Medical & Marketing Communications 2010 La Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas, ha tenido la iniciativa durante los últimos 4 años, de organizar en sus congresos un curso de exploración clínica sobre modelos dirigido a los médicos en formación. 1). 16 Luegohayunaseriedepruebas específicas paradeterminadas patologíasdelacolumnacervical,quedeberemosllevaracabo siqueremoshacerunabuenaexploracióndeestesegmento vertebral: G Prueba de la compresión de Jackson Conelenfermosentadoyelexploradorsituadodetrásdeél,sepresionaconlasdosmanoslacabezahaciaabajo,estandolacabeza enligeraextensiónprimeroyenrotaciónlateralderechaeizquierda después.Sihayunaradiculopatía,puedereproducirseeldoloryla irradiaciónbraquial,ysihayunaartrosisdelasarticularestambién sedespertarádolor.Lacompresiónenflexióndolorosaindicamás bienpatologíadiscal(Fig.17). G Visión anterior Cuandohayunprocesoinflamatoriooálgicoenlacadera,habitualmentehayunaactituddedefensaenflexióndeltronco haciadelantequepuedeevolucionarhaciaunaverdaderacontractura en flexión delamismasihayunespasmoounaretraccióndelmúsculopsoasilíaco(Fig.2).Enestoscasoshabrá unaumentodelalordosislumbaryunacortamientorelativode 2 90 Manual de exploración física del aparato locomotor laextremidadinferiorcorrespondiente(Fig.3).Lacontractura enflexiónseevidenciaráendecúbitosupinoconlapruebade Thomas,flexionandoalmáximolacaderacontralateral,como sedescribirámásadelante. •Las raíces S3, S4 y S5 se encargan de la inervación de la vejiga, la musculatura intrínseca del pie y el esfínter anal. En el caso de la producción ovárica de andrógenos, se sabe que el 75% de la testosterona es producida a nivel ovárico (es por esto que la medición de testosterona libre constituye un criterio diagnóstico de importancia); a nivel ovárico un diagnóstico diferencial a considerar es el de fallo ovárico primario, el cual en realidad . GInervación sensitiva La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del antebrazo y los dedos anular y meñique (Figs. Rodilla 109 OtrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalainflamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis),muycaracterísticode lamujer,alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig.11),ouna bursitisanserina,sicorrespondeaunainflamacióndelainsercióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdelapata de ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig.12). •SihayunatendinitisounabursitisdelAquiles,seevitalafase deimpulsodelantepié. Crdoba. Xtiva. 39), el apéndice xifoides al nivel D7 (Fig. Por lo tanto, Xarelto debe usarse con precaución en estos pacientes. 36 37 Labrevedadrelativadelosisquiotibialesconstitucionales muycomún,especialmenteenelsexofemenino.Sediceque seríaesto,ynolamodaolapresióncultural,loqueexplicaría lanecesidaddelamujerdellevarzapatosconunpocode tacón,pararelajarlosyevitarlasmolestiasportensiónmuscularalamarcha. •Aducción palmar del pulgar,esdecir,aproximacióndelprimer dedoalsegundo,desolo15º,loscorrespondientesalaflexiónde latrapecio-metacarpiana(Fig.52). 17 Los reflejos osteotendinosos, especialmente su ausencia de manera asimétrica, ayudan también a la evaluación de las raíces cervicales. Tambiénselellamala“manodelabendición”(Fig.33). 131 108 Extremidad inferior Tobillo y pie Capítulo 7 Eltobilloyelpiesonlasestructurasquetransmitenelpesodelcuerpoalsueloyque,portanto,están bienadaptadasparamantenerlaestabilidadencargaylapropulsióndurantelamarcha.Perotambién, yquizásporello,esasientodenumerososprocesospatológicosquetodostienenencomúnelprovocar dolory,portanto,alterarlamarcha. aparato locomotor y . 70 71 72 Muñeca y mano 75 G Abducción del pulgar Laabducciónradialdelpulgarlahaceelabductorlargodelpulgar, inervadoporelnervioradial,mientrasquelaabducciónpalmarla haceelabductorcorto,inervadoporelnerviomediano. Este manual .. Semiologia . 98 Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables,elpolodorsal delescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydespiertadolor. Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie,especialmenteel hallux valgus,caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo,en dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig.39). •EnelSLAP IV,lalesión“enasadecubo”dellabrum,seextiendealainsercióndeltendóndelbíceps, quesesubluxahaciadentrodelaarticulación. 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. Un síndrome relacionado con él es el llamado calambre del escritor, secundario a compresión del nervio mediano a causa de una banda fibroesclerótica en el tercio medio del antebrazo, justo por debajo del pronador redondo, a nivel de la inserción del flexor profundo de los dedos. G Genu recurvatum Enelgenu recurvatum, larodillasedesvíahaciaatrás.Ungenu recurvatum discretoesconstitucional,peromásacentuadopuede sertambiénexpresióndeunainestabilidadarticularporlesióndel ligamentocruzadoposteriorylasestructurascapsularesposteriores(Fig.5). Nivel C6 G Inervación motora • • • • • Bíceps (cara anterior del brazo, parcialmente C6). Para valorar los primeros (palmares) se indica al paciente que, con el puño cerrado, tire la muñeca hacia abajo contra la resistencia del examinador (Fig. INSPECCIÓN Loslímitesóseosdelapelvissonfácilmenteidentificablesenlamayoríadesujetos,exceptoenlos muyobesos.Lainspeccióndelacaderaylapelvispuedehacerseprimeroendecúbitoydespuésen bipedestaciónydurantelamarcha: En decúbito Elrelieveóseomásprominenteeslacrestailíaca,ydeellalaespina ilíaca anterosuperior,origendel ligamentoinguinalydelmúsculosartorio.Estaespinailíacanospuedeservirdereferenciaparalocalizarelnerviofémoro-cutáneo,quesaledelapelvisaunos2cmpordentrodelaespina,yallípuede quedarcomprimidoporunabdomenprominenteounospantalonesexcesivamenteapretados,dando lugaraunadisestesiaporlacaraanteriordelmuslo,muymolesta,llamadameralgia parestésica. También,endecúbitolateral,palparemoslatuberosidadisquiática(aunquepuedehacersetambiénendecúbitosupino conlacaderaflexionada45º),lugardeavulsionesfrecuentes delosmúsculosisquiotibialesendeportescomoelkarateoel tae-kwon-do,perotambiéndebursitisydefracturas,tanto traumáticascomoosteomalácicas(líneas de Looser-Milkmann) (Fig.14). INSPECCIÓN Alineación de las extremidades inferiores 2 Enprimerlugar,yconelenfermoenbipedestación,deberemosvalorarlaalineacióndelasextremidadesinferiores.Encondiciones normales,elejedelmuslorespectoalejedelapiernaformaunángulode5ºabiertohaciafuera,conocidocomovalgo fisiológico.A partirdeahí,observaremossihayposiblesdesviacionesaxialesde losejesmecánicosdelarodillaenelplanofrontal(genu varo y genu valgo) oenelplanoanteroposterior(genu flexo y genu recurvatum): G Genu varo 3 Enelgenuvaro,lasrodillastiendenasepararsemientraslaspiernas sejuntanporabajo,esdecir,elejemecánicodelaextremidadpasa por dentro de la línea media de la rodilla (Figs.2y3).Sehadescrito unvarometafisario,elmásfrecuenteenlainvoluciónsenilyque afectaríaalextremoproximaldelatibia,yunvarodiafisarioquesería constitucionalyafectaríaatodalaextremidad. Exploración neurológica de la extremidad superior 87 88 •El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG), pero hay muchas pruebas diagnósticas clínicas que permiten, solo con la exploración, precisar el diagnóstico: - Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesias por la mano (Fig. Columna dorso-lumbar 169 G Signo de Lassègue bilateral Cuandoallevantarcualquieradelasdospiernas,desencadena dolorciáticoenambosmiembrosinferioresalavez.Eneste casohayquesospecharunacompresiónmedialporherniadiscalcentral. Medical & Marketing Communications 2010. 19 20 18 21 138 Manual de exploración física del aparato locomotor Tambiénvaloraremoslostendones que transcurren por delante del tobillo:eltibialanterior,dorsiflexoreinversordelpie,quese palpafácilmenteenlacaraanterointerna,eltendónextensorpropio deldedogordo,inmediatamentelateralaltibialanterior,yelextensor comúndelosdedos,elmáslateraldetodosellos (Fig.22).Entreel extensorpropiodeldedogordoyelextensorcomúndelosdedos sepuedepalparelpulsodelaarteriapedia. En el hombro y en la cadera, por ejemplo, la movilidad es posible en una infinita variedad de planos, lo que se conoce como movimiento de circunducción, mientras que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio, y por esto tienen otros términos descriptivos particulares, como la oposición del pulgar, la inversión y eversión del pie o la prono-supinación del antebrazo, como se verá en el capítulo correspondiente, un complejo movimiento, exclusivo de la mano humana, que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda. •Si hay una afectación por encima de la arcada de Fröhse habrá una gran atrofia de la musculatura del antebrazo, con parálisis de los radiales pero también del supinador largo y del supinador corto, por lo que habrá una dificultad para la flexión del antebrazo en pronación y una pérdida de la supinación resistida (Fig. Produce una parálisis del supraespinoso, con lo que habrá una dificultad a la abducción contra resistencia (Fig. •El acromion,palpablehabitualmentesolosusbordeslateraly posterior,yengeneralindoloro.Encasodepatologíasubacromial,especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitorotador,puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentrada anteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial). Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales Laspruebasdeestabilidaddelosligamentoscolateralesson: G Maniobra del valgo forzado Conelpacienteendecúbitosupino,elexploradorsujetalarodilla porlacaraexternaconunamanoyconlaotrasujetaelpie,mientras imprimeunvalgoforzado.Seharáprimeroenextensióncompleta (Fig.63),endondetodamovilidadlateralespatológica,ydespués a30ºdeflexión,valorandolaposibleinestabilidad,segúnlostipos quehemosdescritoanteriormente(Fig.64). : 91 360 7037/38/9812 códigodir3: ea0017521 correo electrÓnico [email protected] Manual Mosby de Exploración Física(Quinta Edición) 5ta Edición | Spanish | PDF | 1500Pages | October 15, 2003 | 407 MB | ISBN: 8481746835 | Henry M Seidel, Jane W Ball, Joyce E Dains . INSPECCIÓN DE LA MUÑECA 1 Habitualmenteseinspeccionalamuñecaylamanoconelpaciente sentadoycolocandolasdosmuñecasencimadelamesaconlas manosextendidasyelantebrazoenpronación.Asípodremosobservarsihayalgunadeformidadodefectodealineación,sihaynódulosreumatoideos,tofosgotososoquistessinoviales,ysihayuna inflamacióngeneralizadaolocalizada. La distribución sensitiva de dichos dermatomas, como se ha dicho, no es exacta y está sujeta a grandes variaciones individuales, pero nos puede orientar si hay alguna alteración en las zonas más específicas de exploración, que son las que vamos a describir: •La afectación de las raíces cervicales superiores (C1-C3) es rara y tanto sus trastornos sensitivos como motores son difíciles de precisar. Al cabo de una semana aproximadamente aparecen los síntomas motores mientras va disminuyendo el dolor. Columna Vertebral Pág. 30). las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias que solo muestran imágenes estáticas, ya que el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración clínica; una reciente publicación en la revista Española de cirugía ortopédica y traumatología ha demostrado cómo, en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla, una buena valoración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética. Una maniobra para explorar el oponente del pulgar consiste en hacerle hacer oposición con el 5º dedo y valorar la fuerza que hay que hacer para separarlos (Fig. Además, la exploración física, en contra de lo que podría parecer, no es algo estático, sino que está en continua expansión. Lavaloracióndelamovilidaddelhombro,aunqueparezcalocontrario,noesfácil,tantoporlasimportantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia,especialmenteenlasrotaciones, entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespués lapasiva,seaenbipedestación,sedestaciónodecúbito. El diagnóstico por la imagen, al igual que otras técnicas exploratorias complementarias, ha puesto en nuestras manos una herramienta insustituible para la confirmación diagnóstica y para el fácil diagnóstico de patología que antaño no se diagnosticaba o se hacía en un estadio evolutivo demasiado avanzado. G Signo de Bonnet o test del piramidal 27 Yatratadoenelcapítulodedicadoalacadera,sirveparareconocer aquellasciatalgiasrarasenlasqueelnerviociáticoatraviesaelmúsculopiramidalyescomprimidoendeterminadasposiciones. Finalmente,hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa lacadera,tantoaniveldeltrocántermayorcomo,muyespecialmente,alacaraposterior,yserconfundidoconundolordeorigencoxo-femoral.Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas estructurasayudaránaorientareldiagnóstico. Manual de exploracion fisica del aparato locomotor Cinesioterapia • Biológicas / Saúde Ver material completo Enviado por MARIO CHAVEZ Pré-visualização | Página 29 de 50 Hacer una exploración compelta del aparato locomotor es muy dificilo, y en la práctica sólo se hace en determinadas ocasiones. Las radiculalgias son el síntoma más frecuente, y se manifiestan como un dolor espontáneo, intenso y a veces de predominio nocturno, que sigue un dermatoma o territorio determinado, y se incrementa con los esfuerzos, la tos, el estornudo y las maniobras de Valsalva. 46 Enelmovimientodeprono-supinación,elradiodescribeunarotación decasi180ºsobrelacabezadelcúbito,quetambiénsufreunadiscretatraslación.Elmovimientodesupinación normalesde75º-85º, yeldepronación algomenorde75º-80º(Figs.48y49). En un tercer tiempo se le invita a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, y, si hay una afectación radicular, se incrementará la sintomatología (Fig. 1). - Doloraniveldelacaravolardeldedoafecto. Inestabilidades rotatorias 96 Sontodavíadifícilesdedescribirysistematizar.Dividiendolarodilla enelplanohorizontalencuatrocuadrantes,habría: •Una inestabilidad rotatoria anteromedial,enlaquehabríauna afectacióndelligamentocruzadoanterior,delligamentolateralinterno,delHughstonydelacápsulaposteromedial,yquesepondríademanifiestofundamentalmenteconeltestdelcajónanterior neutroyanteriorrotatorioexterno. Tumefacciones localizadas 10 Lainspecciónnospermitedescubrirtambiénlapresenciadetumefaccioneslocalizadas. •El dermatoma L5 incluye la cara externa de la pierna y el dorso del pie, y se explora testando la sensibilidad de la zona del primer interespacio digital (Fig. - Elligamentocruzadoposterior. •Recordemos que el territorio sensitivo del radial es la cara posterior del brazo y del antebrazo, pero sobretodo la zona del primer interespacio digital a nivel del dorso de la mano (Fig. Hospital Reina Sofía. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla, se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. G Test del infraespinoso Conelpacientedepieosentado,elbrazojuntoalcuerpo,conel codoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º,se solicitaunarotaciónexternadelantebrazo,queelexaminadorresiste.Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna, eltestespositivo(Fig.52). Por tanto, su parálisis provocará la caída del pie (pie equino paralítico o foot drop) y no podrá hacerse inversión ni eversión del pie, con un trastorno de la marcha muy característico (marcha en steppage, con flexión exagerada de rodilla y un movimiento circular como de guadaña para poder hacer un apoyo plantar) (Fig. Se palparán las crestas ilíacas, que corresponden habitualmente al nivel L4 (Fig. En el tercio medio-inferior del húmero puede afectarse por fracturas diafisarias y por la cirugía, aunque también por un uso indebido del torniquete. La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso, que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica. Pruebas de integridad del labrum Esestaunapatologíanueva,conocidaytratadatansolodesde laintroduccióndelaartroscopiadehombro.Losamericanosla llamanlesionesporSLAP(Superior Labrum from Anterior to Posterior)(Snyder,1990),producidasporunatracciónbruscadelbícepsenlafasededesaceleracióndeciertasprácticasdeportivas (voleibol,tenis,béisbol,etc.). G Genu flexo 5 Enelgenu flexo odesviaciónanteriordelarodilla,éstasedesvía haciadelanteporunadismetríadelasextremidadesinferiores,un trastornoneurológicoquecurseconespasticidaddelosisquiotibiales,unprocesosépticooundéficitdeextensióndetipodegenerativo opost-quirúrgico. 3. moderada,cuandolassuperficiesarticularesseseparan Lasqueprovocanunainestabilidad grave,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmás de10mm. Porinspecciónpodemoshacertambiénlaprueba de Trendelemburg,quesirveparavalorarlafuncióndelosmúsculospelvi-trocantéreos,especialmentedelglúteomedio.Conelenfermodepiey mirándolodesdeatrás,sepidequelevantelapiernaquesequiere evaluaryhagaunapoyomonopodalsobrelasana(Fig.7).Encondicionesnormales,ambascrestasilíacasmantienenlahorizontalpor contraccióndelosglúteosmedioymenor.Despuéssehacelomismo conlaotrapierna,esdecir,levantandolasana(Fig.8):sifallaelglúteomediodelapiernaexplorada,lapelviscaehaciaelladosanoy lapruebaespositiva.Enestoscasos,además,losenfermosinclinan eltroncohaciaelladoqueestánapoyando,lateralizandoelcentro degravedadparamantenerelequilibrio(signo de Duchenne). Córdoba Dr. Vicente Climent Peris Servicio de COT. 43 44 Palpación de las interfalángicas Lainterfalángicadelprimerdedotieneunaposibilidaddeflexiónde hasta80º(Fig.45).Lasdemásinterfalángicasflexionanunos50º lasproximales(Fig.46)yunos40ºlasdistales(Fig.47),conlaposibilidaddehiperextensiónpasivadeunos20º-25º(Fig.48). •El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contra de la gravedad, pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional. iniciando de esta forma un progresivo deterioro del estado de funcionalidad física, psíquica y social. •Unarótula excesivamente alta (patella alta) puededarlugar alaspectollamadoengibadecamelloporprominenciadela grasadeHoffa(Fig.16),mientrasqueunapatella baja seve despuésdecirugíaocomounelementomásdelagonartrosis, ycursacondisminucióndelaposibilidaddeflexión. Linares. •El troquíter,situadopordebajodelbordeexternodelacromion,es dolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadel manguitodelosrotadores.Ellopuedeevidenciarsemásfácilmente sisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás), loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter. 75). Linares. El signo de Zöhlen odelaresistenciasostenida,consisteenbloquearlarótulahaciadistalyhacerqueelenfermohagaunacontracción brusca del cuádriceps (de una patada). La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares, especialmente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico. G Flexión de la muñeca Acargodelospalmares(flexor carpi radialis y palmaris longus),inervadosporelnerviomediano,y delcubitalanterior(flexor carpi ulnaris),inervadoporelnerviocubital(Fig.63). •La raíz nerviosa de C7 constituye por sí sola el tronco primario medio. 2). Germans Trias i Pujol. El sistema locomotor, igualmente llamado sistema musculo-esquelético, está conformardo por los huesos que forman el esqueleto, las articulaciones que conectan los huesos y los músculos que se conectan a los huesos y mueven las articulaciones. •Siempeoraindicaunaretraccióndelosinteróseosyuna probablecontracturaenflexióndelaarticulaciónmetacarpofalángica. G Lesión del flexor superficial de un dedo Paravalorarlafuncióndelflexorsuperficialdeundedo,hayquefijar todoslosdedosenextensión,exceptoelqueseexploraypediral enfermoqueloflexionesipuede.Deestaformasebloqueaelflexorcomúnprofundo,quetieneun solovientremuscularyactúasoloelsuperficial (Fig.68). Desdeelpuntodevistaanátomo-funcional,sedistingueenelcomplejotobillo-pie,entrearticulaciones de movimiento yarticulaciones de amortiguación y adaptación.Lasarticulacionesdemovimientosonla tibio-peroneo-astragalina,responsabledelaflexo-extensióndeltobillo,ylasdelosdedos(metatarsofalángicaseinterfalángicas),responsablesdelaaplicacióndelpieenelsueloydelimpulsoalamarcha. Exploración neurológica de la extremidad superior 193 En un primer momento, con el codo algo elevado, se hace flexión dorsal de la muñeca y supinación del antebrazo (Fig. Laprincipalreferenciaanatómicadelacaraposteriordelcodo eselolécranon,que,a90ºdeflexión,formaconelepicóndiloy laepitrócleauntriánguloequilátero(triángulo de Nélaton)(Fig. 19 Enrealidadesunaumentodelapresiónintraabdominalqueprovocaasuvezunaumentodelapresiónintratecaly,portanto, serápositivacuandohayaunapatologíaquedisminuyaelespacio,porejemplounaherniadiscalcervicalountumor. La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y haciendo que el enfermo lo sujete con fuerza, comparándolo con el lado sano (Fig. Hospital Reina Sofía. •La raíz L1 se encarga de la sensibilidad de la zona inguinal (Fig. 27). Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L. Exploración del aparato locomotor: signos de alarma. Engeneral,dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad delacurva,mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael ladocontrarioaella,loqueproduceunadeformidad,ocuando menosunaasimetría,bienseadelacajatorácicaoenformade prominenciadealgunadelasescápulas.Estadeformidadesirreductible,omuypoco,enlaescoliosis,mientrasqueesreductiblea lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica. Enunsegundotiempoefectúaunaciertapresión,mientrashace tambiénrotaciónexternaeinternaalternantes(Figs.53y54).La traccióndolorosasignificamásbienlesióncapsulary/oligamentosa, mientrasquelapresiónesmáspropiadelalesiónmeniscal. Hospital Reina Sofía. 58), pero hay también que investigar: Exploración neurológica de la extremidad superior 59 60 199 61 •Si la parálisis es alta, habrá una atrofia y una parálisis del tríceps y, por tanto, no habrá extensión del codo contra resistencia (Fig.
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